PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA BUCAL

II UNIDAD

PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA BUCAL

Asepsia.

Es un conjunto de acciones diseñadas para evitar la infección de la herida durante la intervención quirúrgica.

Asepsia del paciente.

La cavidad bucal nunca está quirúrgicamente estéril, sin embargo, puede evitarse la mayor parte de la contaminación antes de la intervención efectuando:
- Una tartrectomía unos 2 ó 3 días antes de la intervención.
- Limpieza de la boca en forma minuciosa, y con un colutorio antiséptico (clorexidina al 2%)
- Si la intervención se realiza en el quirófano se pondrá un atuendo quirúrgico.
- Aplicación en la zona operatoria agentes químicos líquidos

Asepsia del cirujano y sus ayudantes.-

- Lavado de manos.- la técnica de lavado de manos incluye antebrazos y codos, y tiene reglas que el cirujano debe cumplir. Se realiza con un cepillo estéril, agua y jabón común, se abre el chorro de agua y se procede a mojar desde el codo hasta los codos, se comienza un cepillado concienzudo de los dedos, uñas y el espacio sub y periungeal, las cuatro caras de cada dedo continuando con la palma, dorso y bordes de la mano, surcos de flexión y extensión y espacios interdigitales, se sigue realizando las mismas funciones en el antebrazo y codo, el tiempo empleado en este procedimiento no será menos de 6 minutos. Se colocan las manos y antebrazos debajo del chorro de agua, procurando que las primeras estén a nivel mas alto. Con los brazos en esta posición el cirujano ingresa a sala. La enfermera circulante vierte alcohol sobre sus manos que el operador enjuaga con una toalla esterilizada y deshidrata con talco.


Asepsia del instrumental.

Todo el instrumental que se utiliza en cirugía debe ser estéril y siempre que es posible deben emplearse materiales de un solo uso que vienen esterilizados normalmente por rayos gamma.

Asepsia del mobiliario y local.

El mobiliario debe estar bien limpio y puede lavarse con agentes químicos. El local es desinfectado mediante la dispersión en el aire de agentes químicos o mediante el uso de radiaciones ultravioletas.


DISPOSITIVOS QUIRÚRGICOS.-

1. INSTRUMENTOS SIMPLES.-

En este apartado se podrían incluir muchas variedades de instrumental que pueden estar formados de un solo componente, de dos y de más de dos; estos instrumentos constan de las siguientes partes:
- Parte pasiva, mango o empuñadura.- es la zona por donde se coge el instrumento.
- Zona intermedia, cuello o tallo.- es la zona que une la parte activa con el mango. Puede ser recta o presentar diferentes acodaduras o angulaciones con el fin de dar acceso a las partes activas a las zonas difíciles.
- Parte activa.- tiene formas diferentes dependiendo de su función y es lo que da el nombre al instrumento.

2. INSTRUMENTOS COMPLEJOS.

Son aquellos que aunque manejados por el odontólogo o el cirujano bucal son de una complejidad tecnológica importante, como por ejemplo el bisturí eléctrico.

3. INSTRUMENTAL PARA ANESTESIA LOCORREGIONAL.

Jeringas

En cirugía bucal se pueden utilizar distintos modelos, pero la jeringa de elección es tipo carpule por sus múltiples ventajas:
- Permiten la espiración mediante la tracción hacia atrás del émbolo de goma.
- Se cambian las agujas por cada paciente.
- Su limpieza y esterilización son fáciles.
- La infiltración es bajo presión manual a través del émbolo, y puede por tanto, controlarse.
- Se cambian los viales de sustancias anestesia en cada paciente.

Agujas

Las agujas desechables para jeringas tipo carpule son las más recomendadas:
- Punción poco molesta por su fino calibre, sin embargo exige una técnica delicada ya que cualquier movimiento brusco puede ocasionar la fractura de la aguja.
- Existen distintas longitudes que se distinguen gracias al código de colores.
- La punta de esta aguja es biselada para que sea mas atraumático respecto a las estructuras vasculares y nerviosas aunque la punción puede ser más dolorosa.
- Las agujas se enroscan en la jeringa por un acoplamiento de plástico o metálico que llevan incorporadas. La extremidad anterior es el elemento activo y la extremidad posterior esta destinada para perforar el diafragma de goma del tubo o vial carpule.
- Y por último son desechables y estériles dentro de los envoltorios o capuchones especiales.

4. ABREBOCAS.-

Son cuñas de goma, caucho, plástico, que se colocan entre los molares de ambas arcadas del lado opuesto a donde se efectúa la intervención. El abrebocas unilateral de Doyen es el más difundido entre los cirujanos bucales.

5. SEPARADORES.-

Estos facilitan la visión del cirujano retrayendo los labios y mejillas y rechazando los colgajos mucoperiósticos una vez despegados del hueso y puede ser utilizado por el cirujano o los ayudantes. Además cumple la función de proteger los tejidos a fin de evitar los traumas operatorios.

Separador de comisuras.-

Puede ser todo metálico, de plástico o de hilo metálico como el separador de Hartmann, Sword o de Sternberh. Se utilizan frecuentemente para fotografía intrabucal.

Separador de Farabeuf.-

Es de gran utilidad para retirar los labios del campo operatorio. Existen de varias dimensiones pero son recomendables los de valvas medianas y estrechas.

Separador de Langenbeck.-

Su uso principal es para retraer los colgajos mucoperiósticos a cierta profundidad de la boca.

Separador de Minnesota.-

Su función principal es proteger y retirar los colgajos y dar acceso visual a instrumental en la región de la tuberosidad del maxilar superior, puede utilizarse en cualquier región bucal.

6. BISTURÍ.-

Es el instrumento cortante que usamos para las incisiones.

Mango de bisturí.-

Se emplea normalmente el mango del N° 3 y más raramente los números 5 y 7.

Hoja de bisturí.-

Son hojas desechables y desmontables que vienen en paquetes individuales, esterilizadas generalmente por rayos Gamma. Estas deben montarse en el mando sin alterar el borde cortante, formando entonces un solo instrumento. El mango y la hoja pueden estar unidos formando una unidad integral, como en el caso de los bisturís periodontales, la hoja mas recomienda es la N° 15, sin dejar de manejar también la N° 12.

7. TIJERAS.-

Son instrumentos de corte que aplican los principios de la palanca de primer genero; sus hojas pueden ser: rectas o curvas, anchas o estrechas, cortas o largas, de punto roma, redondeada o afilada etc. Las tijeras deben seleccionarse por su forma pertinente por ejemplo las finas se utilizan para cortar fragmentos de encías, bridas fibrosas etc., las tijeras curvas de mediano tamaño y con punta roma son útiles para la disección de planos anatómicos, las tijeras mas gruesas tipo Mayo de 15 cm son para cortar hilos y retirar puntos.


8. PERIOSTOTOMOS O DESPEGADORES.-

En cirugía bucal, después de la incisión se debe despegar o separar la mucosa vestibular o la fibromucosa palatina del periostio del hueso subyacente con el fin de preparar en colgajo de grosor completo, para esto se utilizan los periostótomos o legras y se usan para reflejar el colgajo mucoperióstico y para mantenerlo en retracción mientras se prosigue el acto quirúrgico. También puede emplearse para hacer reflexión supraperióstica de la mucosa que queda encima; esta disección de un colgajo de grosor parcial produce mas sangrado y no deja una superficie ósea limpia.
Existe gran variedad en este tipo de instrumental dentro de los cuales destacamos los siguientes:
- Elevador de periostio de Molt.
- Periostótomo de Mead.
- Periostótomo de Freer.
- Legra o elevador periostico de Woodson.
- Legra de Howarth.
- Periostótomos de Obwegeser.
- Elevador de periostio de Williger.


9. PINZAS.-

Son instrumentos para la prensión y fijación; existen muchos tipos y modelos que agrupamos en:

Pinzas de campo o pincets.- sujetan las tallas o paños para preparar los campos operatorios como las de Doyen, Jones, Bachaus.

Pinzas de disección.- estos instrumentos se emplean para estabilizar colgajos, especialmente al suturar. Ayudan a lograr una buena aproximación de los bordes de los colgajos, aceleran el procedimiento de sutura, traumatizando muy poco el tejido. Las pinzas más usadas son las de 15 cm. con puntas romas y con pequeños dientes que no traumaticen excesivamente los tejidos.

La pinza de Adson tiene las ramas anchas que se estrechan hacia la punta. Son de gran utilidad especialmente para manipular en el sector anterior de la boca.

Pinzas hemostáticas.- la pinza hemostática pequeña o mosquito tipo Halstead puede ser recta o curva y sus puntas terminan de forma roma con o sin dientes. Es una pinza de presión continua y con cierre de cremallera. Se prefiere la pinza Halstead-mosquito curva sin dientes de 12,5cm de longitud, para sujetar, atraer, coger o manejar tejidos y fundamentalmente para pinzar los vasos que sangran en el campo operatorio con el fin de realizar su hemostasia ya sea con el bisturí eléctrico o aplicando una ligadura de seda o catgut, estos instrumentos no deben emplearse como portaagujas.

Pinzas de forcipresión.- se emplean para sujetar o atraer tejidos o para manejar o retorcer alambres cuando se realizan ligaduras y ferulizaciones.

Pinzas especiales.- de las que se destacan la pinza bayoneta para colocar apósitos intranasales.


10. CURETAS.-

Las cucharillas para hueso o curetas sirven para eliminar tejidos patológicos de los huesos maxilares y generalmente contenidos en alguna cavidad.
Pueden ser rectas o acodadas, estas últimas normalmente son activas por sus dos extremos. El tamaño, profundidad, diámetro y forma de la concavidad pueden ser muy variables y se empleará el tipo indicado para cada caso, la concavidad de la cureta debe aplicarse y dirigirse hacia el hueso.
Las curetas simples más utilizadas son las de tipo Lucas. Los excavadores clásicos de dentina pueden ser utilizados para el curetaje de pequeñas lesiones periapicales.


11. PINZAS GUBIAS.-

Para realizar la exéresis de tejidos duros, pueden emplearse las pinzas gubia que son instrumentos de dos ramas articuladas con sus extremos activos cóncavos y afilados que pueden cortar por las puntas, por los lados o por ambos. Los brazos suelen tener un resorte elástico que mantiene abierta la pinza cuando no se ejerce presión sobre ellos. Las pinzas gubias son útiles para extirpar espículas, para regularizar superficies o bordes óseos, para eliminar fragmentos óseos pero no deben utilizarse para extraer raíces y dientes ya que el contacto con una estructura dental dura embotará el borde afilado y doblará la pinza.


12. LIMAS DE HUESO.-

Es un instrumento de mango doble cuya parte activa es una lima con unos relieves características en su inclinación y orientación. El movimiento de trabajo de una lima es de empujar y tirar, las estrías deben estar orientadas para que sean más eficaces al tirar. Así pues corta al tirar de ella, por este motivo debe colocarse y controlarse cuidadosamente.
Es preferible apoyar un dedo firmemente y manejarla por medio de movimientos digitales evitando pasadas amplias e incontroladas que pueden arrancar y lacerar los tejidos blandos adyacentes.
Se usa para limar y pulir bordes de hueso que han sido maltratados o comprimidos durante la extracción dentaria o cualquier otro tipo de cirugía.


13. ESCOPLOS.-

Los escoplos o cinceles son instrumentos que acaban en uno de sus extremos con un bisel. Pueden ser rectos con bisel sencillo o doble o en media caña.

Actúan normalmente por la acción de un martillo que consta de una maza y de un mango o bien mecánicamente. De aquí viene su mayor inconveniente al aplicarlo en un paciente consciente, y es que éste soporta muy mal el golpeteo y lo recuerda con gran desagrado.

Actualmente los escoplos se usan poco, y han sido sustituidos por el instrumental rotatorio.
El escoplo de bisel sencillo puede actuar:
- Si el bisel se coloca mirando al hueso, el escoplo levantará fragmentos superficiales sin profundizar

-Si el bisel se coloca mirando hacia la superficie opuesta al hueso, el escoplo ira profundizando al ir golpeando con el martillo.

Los escoplos o cinceles se utilizan para cortar hueso, para eliminar fragmentos de hueso, para realizar odontosección o luxar dientes.

14. MARTILLO.-

Consta de una maza o de un mango que permite esgrimirlo con facilidad debe ser dirigido por el mismo operador o el ayudante.

15. INSTRUMENTAL PARA SUTURA.-

Agujas.- existe gran variedad:
-agujas rectas o curvas.
-Agujas con la punta de sección triangular o cilíndrica. Esta última requiere una cierta fuerza para que la punta atraviese el tejido pero es poco traumática; al contrario las agujas con punta de sección triangular penetran mas fácilmente los tejidos pero son más traumáticas, aunque las llamadas de inversión han mejorado este inconveniente.
-agujas en las que debe montarse el hilo o agujas atraumáticas en las que el hilo se sutura esta adherido o montado en ellas, el calibre de ambas es igual. Las agujas atraumáticas nos ahorran la acción de enhebrar el hilo, con la ventaja de que son de un solo uso, se presentan estériles y son más atraumáticas

-agujas de longitud o radio de la circunferencia variada.

Portaagujas.- se usa para dirigir las agujas pequeñas, las toman por su superficie plana y las guían en sus movimientos.


16. FRESAS.-

El empleo del torno dental en las operaciones de la boca es de extraordinaria utilidad, la fresa puede eliminar hueso de por sí, y abrir camino a otros instrumentos, ostectomía y osteotomía respectivamente. Y cuando son efectuadas cuidadosamente resultan sencillas y sin ninguna complicación. Puede utilizarse las fresas comunes de dentísticas, redonda de N° 5 al 8, o de fisura N° 560. Esta se coloca en la pieza de mano o en el ángulo , según sea la necesidad, en el tono de alta velocidad o en la turbina la fresa redonda N°8 de carburo de tungsteno es el instrumento ideal.


17. LA TURBINA EN CIRUGÍA BUCAL

La turbina en nuestra cirugía, se usa sobre todo en la extracción de terceros molares inferiores u otros dientes retenidos, es muy útil. Cuando se usa la turbina debe extremarse la irrigación con el fin de no recalentar el hueso y el diente evitando así la necrosis ósea. No es conveniente proyectar aire para así evitar enfisemas.


18. INSTRUMENTOS PARA PUNCIÓN.-

La punción exploradora con fines de diagnostico o en el curso de una operación exige el empleo de agujas de calibre suficiente como para permitir el paso de las colecciones liquidas, casi siempre de consistencia supurosa, como los quistes supurados. Son adecuadas las agujas de calibre 44. Se necesita una jeringa de vidrio para desagotar el líquido mediante el vacío. Si por el contrario deben llevarse al interior de las cavidades líquidos radio opacos, se recurre a la jeringa de Wassmund o similares.

19. INSTRUMENTOS PARA DRENAJE.-

Para vaciar al exterior colecciones purulentas o líquidas existen diversos procedimientos, dos tipos principalmente son usados en cirugía bucal, el drenaje por tubos y el drenaje por gasas.


ESTERILIZACION.-

Para que sea exitosa una intervención, todos los elementos que en ella intervienen deben estar perfectamente estériles, ósea libre de gérmenes vivos. La asepsia es uno de los fundamentos de la cirugía moderna.
La esterilización de los elementos intervinientes se hace por medios químicos y físicos.

Agentes químicos.- alcohol, tintura de yodo, ácido fénico, merthiolate.

Agentes físicos.- calor seco, calor húmedo.

Esterilización del instrumental y material quirúrgico.-

Instrumental.- El instrumental metálico requiere estufa seca y temperatura de hasta 130° C mantenida durante 30 minutos, dispuestos en sus cajas respectivas y acondicionados según las circunstancias o necesidades. Los instrumentos con filo pueden esterilizarse por métodos químicos.
Tubos de goma.- Se esterilizan por ebullición durante 20 minutos. Se conserva en un frasco de boca ancha esterilizado.
Jeringas.- Existen actualmente las jeringas descartables, que son las ideales.
Delantal del cirujano y de sus ayudantes, compresas y gasas.- En tambores de distintas capacidades alcanzan una adecuada esterilización en autoclaves.
Cepillos.- Se les conserva en cajas esterilizadas o bien se guardan en tambores especiales que se introducen en autoclave.

COLOCACIÓN DE LA ROPA ADECUADA Y LOS GUANTES ESTERILES.-

El cirujano y los ayudantes deben llevar un pijama de quirófano, zapatos cómodos con polainas, gorro, mascarilla y gafas protectoras. Después del lavado de manos y brazos, y de secarnos convenientemente, nos colocaremos una bata estéril y posteriormente unos guantes estériles, realizando estas acciones sin contaminarlos.
Si los guantes de goma se rompen por la razón que sea debemos volver a lavarnos las manos y proceder a su sustitución.
Los procedimientos de lavarse, vestir la bata colocarse los guantes tienen el propósito de evitar elementos contaminantes de manos y brazos y además colocar una cubierta estéril sobre todas las superficies que estarán en contacto inmediato con el campo quirúrgico. Este procedimiento, seguido con un orden sencillo y lógico, se denomina con rapidez y con la experiencia se vuelve de realización rutinaria y automática.



DISPOSICIÓN DEL INSTRUMENTAL DE CIRUGÍA BUCAL EN LA MESA QUIRÚRGICA.-

Puede utilizarse la bandeja de la unidad dental, aunque se recomienda disponer de un soporte móvil como una mesa de Mayo. El instrumental debe estar ordenado de la forma que cada especialista prefiera, con ello se mantiene una sistemática que facilita la localización del material y otras muchas ventajas ergonómicas importantes. La manipulación del instrumental por el propio cirujano o el primer ayudante o por la instrumentista variará su disposición en la mesa ya que siempre debe estar orientado hacia la persona que debe manipularlo.


POSICIÓN DEL PACIENTE, DEL OPERADOR, DEL AYUDANTE Y DE LA ENFERMERA

a) En el consultorio dental y en la sala de operaciones para cirugía bucal.-

Posición del paciente.- Tanto en el consultorio dental como en la sala de operaciones para cirugía bucal, el paciente permanece por lo general vestido y sentado cómodamente y en angulaciones diferentes según se trate de operaciones para uno u otro maxilar. Así genéricamente hablando para operaciones del maxilar inferior el respaldo formará con el asiento un ángulo más o menos recto o ligeramente obtuso, la cabeza estará levemente flexionada hacia atrás y el maxilar inferior permanecerá sensiblemente horizontal. Para las que se realicen en el maxilar superior el sillón debe ascender, el respaldo se inclinará suavemente hacia atrás en ángulo obtuso de 115° , inclinación valida también para la cabeza, y el maxilar superior del paciente quedará a la altura del pecho del cirujano.

Posición del operador.- De pie, a la derecha del paciente, frente a él; sus brazos deben moverse con comodidad y amplitud.

Posición del ayudante.- A la izquierda del paciente, con dominio y acceso del campo, debe seguir los movimientos y las maniobras del cirujano.
Otro ayudante sostendrá los separadores que levantan el labio o los colgajos, pero de no contarse con un segundo ayudante, el que asista al cirujano sostendrá los separadores con la mano derecha y secará o efectuará otras maniobras con la izquierda.

Posición de la enfermera.- Sus funciones variarán y por lo tanto su posición, según las circunstancias, si ha de sostener los separadores se colocará detrás del paciente, y en ciertas operaciones del maxilar superior necesitará elevarse para tener un acceso y ver el campo operatorio. Si un ayudante separa, ella puede usar el aspirador o secar con gasas.
Si el cirujano opera solo, la enfermera le hará de ayudante y deberá sostener los separadores y efectuar la hemostasia.

b) En la sala de cirugía general.-

Posición del paciente, operador y ayudantes.- Paciente acostado en la mesa de operaciones, con los brazos y piernas asegurados para evitar que se muevan, lo cual es indispensable cuando se usa anestesia general. La cabeza debe descansar sobre una almohada y sostenida por las manos de una enfermera a la altura de los temporales o bien extendida hacia atrás por interposición de una almohada de arena a la altura de la columna cervical, en cuyo caso la cabeza se apoya sobre la mesa a la altura de la protuberancia occipital. Esta posición es necesaria, por ejemplo, para intervenciones sobre la bóveda palatina. Otras operaciones exigen exagerar esta posición de la cabeza.
Para la cirugía del maxilar inferior y exodoncia, la cabeza debe seguir la línea del cuerpo, la rama horizontal del maxilar perpendicular a la mesa. Cirujano a la derecha del paciente o por detrás de su cabeza, ayudante a la izquierda.

Otras necesidades.-

a) Negatostopio.
b) Motor quirúrgico.
c) Material de uso quirúrgico.
- Instrumental básico, instrumental especifico.
- Instrumental de reserva.
- Instrumental para posibles complicaciones.
- Material de anestesia estéril.
- Suturas.
- Materiales hemostáticos.